ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: СТРАТЕГИЯ ПРЕОДОЛЕНИЯ
С. П. Маркин, В. А. Маркина

24 марта 2016 г. olfa

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГІЇ ім. Б.М. МАНЬКОВСЬКОГО’ 2016, ТОМ 4, № 2

 

С. П. Маркин, В. А. Маркина

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Резюме. В статье даны определение головокружения, его классификация на типы, а также приведены признаки последних. В большинстве случаев головокружение бывает обусловле­но заболеваниями периферического или центрального отдела вестибулярной системы. Сре­ди наиболее распространенных заболеваний вестибулярной системы — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит и цереброваскулярные заболевания. Одним из основных методов лечения заболеваний, со­провождающихся головокружением, является вестибулярная реабилитация. Некоторые лекар­ственные средства способны повысить эффективность вестибулярной реабилитации.

Ключевые слова: головокружение, лечение головокружения, вестибулярная реабилитация.

Головокружение можно определить как ощу­щение нарушенной ориентации тела в пространстве (имеется в виду иллюзия враще­ния больного или окружающих предметов). Головокружение беспокоит около 5,2% насе­ления ежегодно. При этом в 80% случаев это состояние заставляет людей обращаться за медицинской помощью. Головокружение всег­да представляет собой симптом и никогда не является болезнью. В настоящее время описа­но около 80 заболеваний, имеющих в качестве симптома головокружение. Однако примерно в 40% случаев определенный диагноз не вы­ставляется.

Головокружение наблюдается при стиму­ляции любой из трех анатомических систем, ответственных за равновесие тела в простран­стве: зрительной, вестибулярной и глубокой чувствительности. Стимуляция их возможна как в норме (например, при вращении на карусели, подъеме на высоту и т.п. (физиологи­ческое головокружение)), так и при патологии (головокружение может быть симптомом самых различных заболеваний) (патологическое голо­вокружение). Головокружение в значительной степени затрудняет социальную адаптацию лю­дей. Непредсказуемость приступов головокру­жения признана одним из главных факторов снижения качества жизни.

Головокружение подразделяется на вести­булярное (системное) и невестибулярное (несистемное). Вестибулярное головокружение

© С.П. Маркин, В.А. Маркина

(истинное головокружение) обусловлено по­ражением вестибулярного анализатора от лабиринта до корковых отделов головного мозга. Вестибулярное головокружение проявляется иллюзией движения собственного тела (ощу­щение собственного движения) или окружа­ющих предметов (ощущение наружного дви­жения), которое обычно сопровождается веге­тативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), нарушением равновесия и нистагмом.

Невестибулярное головокружение (неси­стемное головокружение) включает в себя ощущение «дурноты», «пелены перед глазами», «расплывчатости объектов», приближающейся потери сознания. Причиной развития данного вида головокружения могут быть различные синкопальные состояния, побочные действия лекарственных средств, а также некоторые пси­хические заболевания.

Вестибулярное головокружение, в свою оче­редь, подразделяется на периферическое (поражение лабиринта, вестибулярного нерва) и центральное (поражение вестибулярных ядер ствола головного мозга, вестибулярных связей и вестибулярных центров головного мозга).

Наиболее частой причиной периферическо­го вестибулярного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позици­онное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярный нейронит.

Признаки периферического головокружения:

       • внезапное начало;

• интенсивное (часто преходящее, имеет чет­ко вращательный характер);

• внешние факторы приводят к усилению головокружения (свет, звук, громкая речь, движения и мелькания предметов, движе­ние глаз и др.);
• вегетативные нарушения (тошнота, рвота, побледнение, потливость);
• слуховые симптомы (снижение слуха, шум в ушах);
• отсутствует очаговая неврологическая сим­птоматика;
• односторонний спонтанный нистагм;
• нистагм направлен в сторону, противопо­ложную поражению, и усиливается при взгляде в эту сторону;
• фиксация взора часто несколько уменьшает нистагм и головокружение;
• в положении стоя больные отклоняются и падают преимущественно в сторону пора­женного уха;
• другие неврологические нарушения не ха­рактерны.

Доброкачественное пароксизмальное пози­ционное головокружение составляет 34,3% всех случаев головокружения. В основе развития за­болевания предположительно лежит отложение кристаллов карбоната кальция в полукружных канальцах лабиринта, что приводит к повыше­нию чувствительности вестибулярных рецепто­ров на изменение положения головы. В 60-90% случаев патологический процесс локализован в заднем полукружном канале. Наиболее часто доброкачественное пароксизмальное позици­онное головокружение возникает в возрасте 50­55 лет. В большинстве случаев этиология забо­левания не известна (в 10-15% случаев причиной может быть черепно-мозговая травма).

Типичная клиническая картина представле­на в виде приступов головокружения (несколь­ко секунд или минут), возникающих только при изменении положения головы. При этом часто больные знают, при каком именно положении головы возникает головокружение («комна­та поехала»). Приступ часто можно спровоцировать осмотром больного (проба Дикса-Холлпайка) (рис. 1). Испытатель поворачивает голову пациента в одну сторону примерно на 45 градусов. Затем помогает быстро принять положение лежа на спине. При этом голова ис­пытуемого запрокидывается под углом пример­но 120 градусов к туловищу. После этого в тече­ние 30 секунд наблюдают за глазами пациента на предмет обнаружения нистагма. Процедуру повторяют с поворотом головы в противопо­ложную сторону. Если появился вращательный нистагм, то проба считается положительной.

Головокружение при болезни Меньера встречается в 5,9% случаев всех головокруже­ний. К развитию заболевания приводят мест­ные вазомоторные расстройства в сосудах лабиринта, в результате чего повышается про­дукция эндолимфы (эндолимфатический ги- дропс), что оказывает раздражающее действие на вестибулярные рецепторы. Болезнь Меньера начинается в молодом и среднем возрасте (35­45 лет). Клиническая картина складывается из периодических приступов сильного головокру­жения (от 1-3 до 5-6 часов), которые сочетаются со слуховыми нарушениями (чувство полноты, шум, звон в ухе, снижение слуха). По мере про­грессирования заболевания шум и тугоухость нарастают, вплоть до полной глухоты. Болезнь Меньера обычно начинается с поражения од­ного уха, однако у половины больных в даль­нейшем поражается и другое ухо.

Вестибулярный нейронит составляет 4,3% случаев всех головокружений. Развитие забо­левания связывают с избирательным воспале­нием вестибулярного нерва. В качестве причин вестибулярного нейронита предполагается вирусная инфекция (ветряная оспа, опоясыва­ющий герпес, эпидемический паротит), про­явления которой отмечаются у половины боль­ных до развития заболевания. Заболевание воз­никает преимущественно в возрасте 30-35 лет (однако может развиться и у взрослых любого возраста). В клинической картине преоблада­ет продолжительный (в течение нескольких часов или дней) приступ головокружения, ча­сто сопровождающийся тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. Больные переносят это состояние крайне тяжело и часто не поднимаются с постели (любое движение голо­ввы или тела может усилить головокружение). Головокружение обычно проходит самопроиз­вольно через несколько часов, однако может повторяться в ближайшие дни или недели.

Наиболее частой причиной центрального вестибулярного головокружения является ин­сульт в вертебрально-базилярной системе, ми­грень и рассеянный склероз.

Признаки центрального головокружения:

• постепенное начало (за исключением ин­сульта);
• головокружение менее интенсивное, но по­стоянное;
• вегетативные нарушения (тошнота, рвота) нередко отсутствуют;
• очень редко снижение слуха, шум в ушах;
• выявляются другие неврологические на­рушения (двоение, расстройство глотания, мозжечковая атаксия, слабость в конечно­стях или нарушения чувствительности);
• направление падения вариабельно (чаще в сторону очага в головном мозге);
• двусторонний спонтанный нистагм;
• нистагм продолжительный, резкий, более выражен в сторону очага и усиливается при взгляде в эту сторону, фиксация взора обычно не уменьшает ни нистагм, ни головокружение. Среди инфарктов в вертебрально-базиляр­ной системе относительно часто наблюдается инфаркт дорсолатерального отдела продолго­ватого мозга, который проявляется синдромом Валленберга-Захарченко: головокружение, дисфония, дисфагия, синдром Горнера, мозжечковая атаксия, гипестезия половины лица, альтерни­рующая гемигипестезия. Кроме того, изолиро­ванное поражение полушария мозжечка также может сопровождаться внезапным головокруже­нием и расстройством равновесия. При пораже­нии узелка мозжечка возникает лишь изолиро­ванное головокружение без других мозжечковых симптомов. Рецидивирующее в течение более чем з недель изолированное вестибулярное голо­вокружение исключает диагноз инсульта.

Головокружение при мигрени составляет 3% всех головокружений. Приступ головной боли — основной клинический признак заболе­вания. До 50% пациентов с мигренью отмечают периодические приступы головокружения. При этом в 40% случаев головокружение появляется в межприступный период, а в остальных 6о% — непосредственно до или во время приступа го­ловной боли. По данным ряда исследователей, у большинства больных с мигренью вначале де­бютирует классическая мигрень, а затем через несколько лет к ней присоединяется головокру­жение (вестибулярная мигрень).

Головокружение при рассеянном склерозе составляет 1% среди всех причин головокру­жений. Рассеянный склероз часто начинается с вестибулярных нарушений, которые могут развиться при поражении вестибулярных ядер и вестибулярных путей варолиева моста, про­долговатого и среднего мозга, мозжечка и по­лушарий головного мозга. Больные отмечают «беспричинные» головокружения, шаткость при ходьбе. Так, частота головокружения как самостоятельного симптома при рассеянном склерозе достигает 50% (его развитие связано с образованием очагов в соответствующих от­делах ствола головного мозга). Наиболее часто при рассеянном склерозе отмечается голово­кружение с постепенным началом и персистирующим течением. Головокружение достаточ­но часто (в 40-70% случаев) сопровождается нистагмом (чаще горизонтальный), который в ряде случаев ухудшает зрение больных (рас­плывчатость зрения, двоение).

Несистемное головокружение входит в «де­сятку» наиболее частых жалоб, предъявляемых больными с психогенными расстройствами (депрессия, тревога). Оно проявляется в виде ощущения «тумана в голове», легкого опья­нения, тяжести в голове, чувства дурноты. Психогенное головокружение не похоже ни на одно из известных состояний и не воспроизводится с помощью провокационных проб. Психогенное головокружение практически облигатно сопровождается выраженными аффек­тивными (страх и тревога) и вегетативными (сердечные и дыхательные) феноменами.

Наиболее часто головокружение выступа­ет в виде «соматической маски» соматизированной депрессии. В структуре тревожных расстройств, сопровождающихся головокру­жением, ведущее место занимают панические расстройства. У большинства больных с типич­ными паническими атаками часто развивается агорафобический синдром. Так, при удалении от дома, в транспорте и т.п. без видимых при­чин возникают головокружение, боли в обла­сти сердца, тахикардия, тошнота и др.

Однако психогенное головокружение может возникнуть и после приступа реального головокружения (наиболее часто после доброка­чественного пароксизмального позиционного головокружения), так называемый фобический постуральный синдром.

Головокружение при фобическом постуральном синдроме состав­ляет 5,7% среди всех причин головокружения. Фобическое постуральное головокружение воз­никает у лиц с психастенической психопатией, а также при неполноценности вестибулярного аппарата, которая проявляется с детства плохой переносимостью вестибулярных нагрузок.

В настоящее время достаточно много ведется споров относительно существования так назы­ваемого «шейного» головокружения. Впервые термин «шейное головокружение» был введен Rean и Cope в 1955 г. Существует гипотеза, со­гласно которой данный вид головокружения является результатом дисбаланса между вести­булярной, зрительной и цервикальной мышеч­ной афферентацией.

Наиболее частыми причинами цервикаль­ного головокружения являются шейная дорсопатия и цервикальная травма. Головокружение при шейной дорсопатии возникает вслед­ствие нарушения цервикальной мышеч­ной афферентации при ирритации проприорецепторов в спазмированных мышцах шеи. Головокружение встречается при спазме ниж­ней косой мышцы, лестничных мышц, реже — грудино-ключично-сосцевидной и верхней порции трапециевидной мышцы.

Цервикальная хлыстовая травма возника­ет при непрямом цервикальном повреждении вследствие внезапного чрезмерного сгибания с последующим резким переразгибанием шеи. Причиной головокружения при такой травме является патологическая проприоцептивная импульсация вследствие травмы мягких тканей шеи и суставов позвоночника. Механизм пост­травматической вестибулярной дисфункции обусловлен раздражением шейного симпатиче­ского нервного сплетения с повышением актив­ности проприорецепторов глубоких мышц шеи, которая по афферентным путям достигает ствола мозга и мозжечка и приводит к нарушению про­странственной ориентации и головокружению.

В 2008 г. шведский ученый Манс Магнуссон выдвинул теорию «порочного круга» при цер­викальном головокружении. Согласно этой те­ории, головокружение само по себе вызывает длительное состояние тревоги, которое приво­дит к избеганию движений и повышению мы­шечного тонуса, что, в свою очередь, обусловли­вает активацию симпатоадреналовой системы и возникновение тревожных реакций. Таким об­разом, получается своего рода замкнутый круг.

Степень выраженности головокружения оценивается по 6-балльной шкале:

• 1 балл — приступы головокружения не бес­покоят;
• 2 балла — минимальные симптомы голово­кружения;
• з балла — легкие симптомы головокруже­ния при повороте головы или вставании, которые не нарушают нормальной жизнеде­ятельности и не сопровождаются вегетатив­ными нарушениями;
• 4 балла — умеренно выраженные симптомы головокружения: приступы головокружения продолжительностью до 10 секунд, мини­мальные ограничения двигательной актив­ности, возможны вегетативные нарушения;
• 5 баллов — выраженные симптомы голово­кружения: приступы головокружения продолжительностью до з0 секунд, умеренные ограничения двигательной активности, вегетативные нарушения в большинстве слу­чаев головокружений, тревога по поводу возможной потери равновесия и падения;
• 6 баллов — значительно выраженные сим­птомы головокружения: приступы продолжительностью более з0 секунд, всегда сопровождаемые вегетативными нарушениями; резкое ограничение двигательной активности, страх по поводу возможной по­тери равновесия и падения.

Основным направлением терапевтиче­ских мероприятий при головокружении является устранение его возможных причин. При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении рекомендована репозиция оторвавшихся частиц (прием Эпли):

• пациент сидит прямо, затем его голову по­ворачивают на 45 градусов вправо (в случае поражения заднего правого полукружного канала);
• врач резко укладывает пациента на спину в положение со слегка свисающей головой на 20-з0 секунд;
• голову пациента поворачивают влево на 90 градусов, в таком положении пациент нахо­дится еще 20 секунд;
• пациент поворачивается всем корпусом еще на 90 градусов влево так, что его тело находит­ся на боку, а лицо смотрит вниз (20 секунд);
• пациент возвращается в исходное положение. В межприступный период назначают препа­рат адаптол по 500 мг 2-3 раза в день в течение з-4 недель.
• При болезни Меньера рекомендованы пре­параты, модулирующие гистаминергическую передачу. В последние годы широко использу­ется препарат бетагистина гидрохлорид, кото­рый является агонистом Н^ (сосудорасширя­ющий эффект) и антагонистом Н -рецепторов (увеличение уровня гистамина). Препарат на­значают по 16 мг 2-3 раза в день в течение 2 не­дель. Ноофен в период обострения применяют по 750 мг з раза в день в течение 5-7 дней, при снижении выраженности вестибулярных рас­стройств — по 250-500 мг з раза в день в течение 5-7 дней, затем — по 250 мг в день на протяже­нии 5 дней. При относительно легком течении заболевания — по 250 мг 2 раза в день в тече­ние 5-7 дней, затем — по 250 мг в день в течение 7-10 дней. Кроме того, возможно применение антигистаминных препаратов (Н^блокаторы), которые подавляют активность лабиринта. Наиболее часто используют дименгидринат, который назначают по 50-100 мг 2-3 раза в день. В межприступный период рекомендовано огра­ничение приема соли (до 1-2 г в день), прием мо­чегонных препаратов. При неэффективности консервативной терапии применяют дрениро­вание внутреннего уха (приводит к прекраще­нию приступов более чем у 94% больных).
• При вестибулярном нейроните показан ко­роткий курс кортикостероидов (преднизолон 60-80 мг внутрь в течение 5-7 дней с последую­щим быстрым снижением дозы в течение после­дующей недели). В восстановительном периоде, с целью стимулирования нейропластичности, эффективно применение нейромидина по схе­ме: 5-15 мг внутримышечно в течение 10-15 дней с последующим переходом на прием в таблетках по 20 мг з раза в день на протяжении 1-2 месяцев.
• При головокружении вследствие инсульта в вертебрально-базилярном бассейне назнача­ют препараты, нормализующие кровоснабже­ние и энергетические процессы вестибулярных нейронов. Предпочтение отдается препарату гинкго билоба по 40 мг 3 раза в день, вазонат по 250 мг 2 раза в день в течение 4-6 недель.
• При мигрени для купирования приступа применяют триптаны, в межприступный пери­од — комплексный препарат вазобрал по 1 та­блетке 2 раза в день на протяжении 6-8 недель.
• При психогенном головокружении (на фоне тревоги) рекомендуется адаптол по 500 мг 2-3 раза в день длительностью до 2-3 месяцев.

Большое значение при лечении головокру­жения отводится вестибулярной реабилита­ции, основу которой составляет вестибуляр­ная гимнастика. Вестибулярная гимнасти­ка — это комплекс специально разработанных упражнений, которые направлены на умень­шение различных симптомов вестибулярных расстройств. Этот вид гимнастики особенно полезен, поскольку не только помогает снимать отрицательные факторы, но и учит людей жить в состоянии головокружения.

При доброкачественном пароксизмаль­ном позиционном головокружении наиболее адаптированной для самостоятельного выпол­нения пациентом является гимнастика Эпли- Симона (рис. 2):

• Сесть на кровать, выпрямив спину (позиция 1).
• Повернув голову в сторону пораженного ла­биринта, задержаться в таком положении на 30 секунд (позиция 2).
• Лечь на кровать с запрокинутой на 45° назад головой, задержаться в таком положении на 30 секунд (позиция 3).
• Повернуть голову в противоположную сто­рону, задержаться в таком положении на 30 секунд (позиция 4).
• Повернуться на бок с повернутой головой здоровым ухом вниз, задержаться в таком положении на 30 секунд (позиция 5).
• Вернуться в положение сидя на кровати со спущенными ногами.

Кроме того, при периферическом вестибу­лярном головокружении полезны упражнения на стабилизацию взора. Больному предлагают зафиксировать взор на объекте, расположен­ном на расстоянии вытянутой руки, и поворачивать голову из стороны в сторону в горизон­тальной и вертикальной плоскостях в течение 2 минут. По мере развития компенсации ско­рость движений увеличивается.

 

При центральных вестибулярных рас­стройствах и психогенном головокружении наиболее эффективны упражнения на габитуацию. Габитуация — физиологический механизм, заключающийся в относительно устойчивом уменьшении реакции на повторя­ющийся стимул. Так, пациент совершает по­вторные движения, сопровождающиеся голо­вокружением, с целью развития привыкания и постепенного снижения реакции на эти дви­жения. Эффективность лечения значительно повышается при использовании игровых мето­дов вестибулярной реабилитации. Например, пациент с головокружением должен переме­щаться по зигзагообразной линии, огибая раз­личные предметы (стулья, мячи, кегли и т.п.). Для усложнения задания пациенту предлагают ходить по неровной поверхности (шипованные резиновые коврики), с расставленными в сторо­ны руками, или держать перед собой различные на подносе предметы (мячи, пластмассовые ста­каны с водой и т.п.) — см. рис. 3, 4.

Рисунки 3, 4 Методики профилактики головокружения

Кроме того, положительный эффект оказывают групповые игры с мячом.

В последнее время для тренировки вестибу­лярного аппарата широко применяется ком­пьютерная стабилография. Лечебный эф­фект тренинга базируется на подкреплении двигательной активности пациента зритель­ной обратной связью, которая осуществляет­ся за счет визуализации проекции его центра тяжести на экране монитора персонального компьютера. Методика тренинга реализует­ся в виде компьютерных игр разной степени сложности (рис. 5).

Рисунок 5 Компьютерная стабилография

Таким образом, стратегия лечения голово­кружения предусматривает комплексный под­ход на основе сочетания медикаментозных ме­тодов с вестибулярной реабилитацией.

Список использованной литературы

1. Алаев Б.А., Уманский К.Г. Рассеянный склероз. — Таш­кент, 1990. — 128 с.
2. Алексеева Н.С. и соавт. Головокружение и значение нейровизуализационных методов в его этиологии и диагностике // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № її. — С. 39-44.
3. Бойко Н.В. Головокружение в практике врача // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 1. — С. 74-77.
4. Горбачева Ф.Е., Матвеева Л.А., Чучин М.Ю. О шейном головокружении // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 10. — С. 578-580.
5. Гехт А.Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС. Доклад на 8-м Российском съезде неврологов. — Казань, 2001.
6. Гусев Е.И., Завалишин ИА., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. Руководство для врачей. — М., 2004. — 540 с.
7. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни. — М., 1988. — 640 с.
8. Голубев В.Л. Головокружение // Лечение нервных бо­лезней. — 2003. — № 2. — С. 3-9.
9. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Головокружение в не­врологии. Библиотечка специалиста. — М., 2014.—208 с.
10. Исайкин А.И., Яхно Н.Н. Вертебрально-базилярная недостаточность // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 25. — С. 1166-1169. и. Маркин С.П. Современный подход к профилактике моз­говых инсультов. Методические рекомендации. — Воро­неж, 2005. — 45 с.
11. Маркин С.П. Диагностика и лечение головокружений. Методическое пособие. — Воронеж, 2006. — 68 с.
12. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных с за­болеваниями нервной системы. — М., 2010. — 118
13. Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Перифе­рическая вестибулопатия под маской инсульта Неврологический журнал. — 2005. — № 6. — С. 28-31.

Надійшла до редакції24.03.2016р.